SEPTIEMBRE 2015

RODERICK T. LONG

Hoy en día se nos dice constantemente que los Estados Unidos se enfrentan a una crisis sanitaria. Los costes médicos son demasiado altos y los seguros médicos están fuera del alcance de los pobres. La causa de esta crisis no está muy clara pero la cura parece ser obvia para casi todo el mundo: el gobierno debe intervenir para resolver el problema.

Hace ochenta años a los estadounidenses también se les dijo que su nación se enfrentaba a una crisis sanitaria. Entonces, sin embargo, la queja era que los costes médicos eran demasiado bajos y que el seguro de salud era demasiado accesible. Pero en esa época también el gobierno dio un paso adelante para resolver el problema. ¡Y vaya que lo resolvió!

A finales del siglo XIX y principios del XX una de las principales fuentes de asistencia sanitaria y seguro médico para los trabajadores pobres en Gran Bretaña, Australia y los Estados Unidos eran el societarismo o las sociedades fraternales. Las sociedades fraternales (conocidas como friendly societies en Gran Bretaña y Australia) eran asociaciones voluntarias de ayuda mutua. Sus descendientes sobreviven hasta hoy entre nosotros bajo el nombre de Shriners, Elks, masones y otras organizaciones similares pero que ya no desempeñan un papel central en la vida estadounidense como lo hicieron antes. Apenas en 1920 más de una cuarta parte de todos los adultos estadounidenses eran miembros de sociedades fraternales y la cifra era aún mayor en Gran Bretaña y Australia. Las sociedades fraternales también eran especialmente populares entre poblaciones negras e inmigrantes. (De hecho, el famoso ataque de Teddy Roosevelt a los así denominados Hyphenated Americans fue motivado en parte por su hostilidad frente a las sociedades fraternales de las poblaciones inmigrantes; él y otros progresistas trataron de americanizar a dichos inmigrantes, haciéndolos depender de la ayuda del Estado democrático en lugar de la de sus propias comunidades étnicas independientes).

El principio que yacía tras las sociedades fraternales era simple. Un grupo de personas pertenecientes a la clase trabajadora formaban una asociación (o se unían a una sucursal o logia local de una asociación existente) y pagaban cuotas mensuales a la caja de la asociación; los miembros podrían entonces, de forma individual, recurrir a los recursos comunes en caso de necesidad. Así, las sociedades fraternales funcionan como una especie de compañía de seguros de autoayuda.

Los Estados Unidos de finales de siglo ofrecían una increíble variedad de sociedades fraternales para elegir. Algunas proveían a un grupo étnico o religioso específico; otras no. Muchas ofrecían entretenimiento y actividades sociales a sus miembros, o participaban en el servicio comunitario. Algunas sociedades fraternales estaban compuestas en su totalidad por y para mujeres. Los tipos de servicios que los miembros podían elegir a menudo variaban también, aunque los más comúnmente ofrecidos eran el seguro de vida, el seguro de invalidez y la lodge practice o práctica de la logia.

El término lodge practice se refiere a un acuerdo, que recuerda a las HMO de hoy, en el que una sociedad o logia en particular contrataba a un médico para brindar atención médica a sus miembros. El médico recibía un salario regular en base de retención en lugar de cobrar individualmente; los miembros pagaban así una cuota anual y recurrían a los servicios del médico según lo necesitasen. Si los servicios médicos eran insatisfactorios, el médico podía ser penalizado y su contrato no sería renovado. Según consta, los miembros de la logia disfrutaban a través de este sistema de un enorme control como clientes. La tendencia a abusar de los servicios médicos, por otra parte, se mantenía bajo control por la autorregulación de la sociedad fraternal: aquellos miembros que querían evitar futuros aumentos en sus respectivas cuotas se veían motivados a asegurarse de que sus compañeros no estuvieran abusando del sistema.

Lo más notable era el bajo costo al que se proporcionaba estos servicios médicos. A principios de siglo, el coste medio de la lodge practice a un miembro individual era de entre uno y dos dólares por año. Con el salario de un día se cubría el valor de la atención médica de un año. En comparación el coste medio de los servicios médicos en el mercado regular era de entre uno y dos dólares por visita. Y aun así los médicos con licencia, en particular aquellos que no provenían de escuelas de medicina de renombre, competían vigorosamente por obtener un contrato de las logias, tal vez debido a la seguridad que ofrecían; y esta competencia reducía aún más los costos.

La respuesta del lobby médico tanto en Estados Unidos como en Gran Bretaña fue de indignación; la institución de la logia fue denunciada en términos severos y tonos apocalípticos. Algunos médicos argumentaban que aquellas bajas comisiones estaban llevando a la bancarrota a la profesión médica. Muchos, por otra parte, veían como un golpe a la dignidad de la profesión el hecho de que los médicos capacitados se vieran obligados a competir ansiosamente por la oportunidad de servir como mercenarios de los comerciantes de clase baja. Era particularmente detestable que a personas sin educación y en una posición social inferior se les permitiera establecer los honorarios de los servicios de los médicos o juzgar a los profesionales para determinar si sus servicios habían sido satisfactorios. El gobierno, así exigieron, debía hacer algo.

Y así lo hizo. En Gran Bretaña, el Estado puso fin a la maldad de las prácticas de las logias llevando la atención médica bajo control político. Los honorarios de los médicos ahora se determinarían por comisiones de profesionales capacitados (es decir, por los propios médicos) y no por parte de los ignorantes pacientes. La atención médica financiada por el Estado superó a la lodge practice. Al verse obligados a pagar impuestos para obtener atención médica gratuita, independientemente de si la querían o no, tenían pocos incentivos en pagar más por atenciones sanitarias a través de sociedades fraternales, en lugar de utilizar el servicio del Estado que ya habían pagado.

En los Estados Unidos ha llevado más tiempo para socializar el sistema sanitario, así que el lobby médico tuvo que alcanzar sus fines de forma más indirecta pero el resultado fue esencialmente el mismo. Sociedades médicas como la AMA impusieron sanciones a los médicos que se atrevieron a firmar contratos con las logias, lo que podría haber sido menos eficaz si tales sociedades médicas no hubieran tenido acceso al poder del gobierno. Pero en realidad, gracias a las subvenciones gubernamentales, éstas controlaban de facto la concesión de licencias médicas, garantizando así que a quienes no estuvieran a su favor se les pudiera negar el derecho a ejercer la medicina.

Tales leyes sobre las licencias médicas también ofrecían al lobby médico una forma menos abierta de combatir las prácticas de las logias. Fue durante este período que la AMA hizo que los requisitos para obtener la licencia médica fueran mucho más estrictos de lo que habían sido antes. La razón, según ellos, era elevar la calidad de la atención médica. Pero el resultado fue que el número de médicos cayó, la competencia se redujo y los honorarios médicos se elevaron; se mermó así la gran reserva de médicos de licitación para contratos con las logias. Como en todo mercado que se precie, las restricciones artificiales sobre la oferta dieron lugar a precios más altos —una dificultad añadida para los miembros de la clase trabajadora de las sociedades fraternales—.

Las propias sociedades fraternales darían el golpe final a las lodge practices. El Congreso Nacional Fraternal (National Fraternal Congress), tratando como la AMA de capturar rentas mediante la cartelización, presionó para obtener leyes que decretaran un mínimo legal a las tasas que las sociedades fraternales podían cobrar. Por desgracia para este lobby sus esfuerzos tuvieron éxito, y la consecuencia inesperada de las leyes de tarifa mínima fue que los servicios de las sociedades fraternales dejaron de ser competitivos. Así, los esfuerzos a manera de lobby del Congreso Nacional Fraternal, en lugar de crear un cártel de ayuda mutua formidable, sólo destruyeron el propio nicho de mercado de las sociedades fraternales, y con ello la oportunidad de servicios médicos a bajo coste para los trabajadores pobres.

¿Por qué tenemos una crisis en el coste de los servicios sanitarios hoy en día? Porque el gobierno «resolvió» la última de ellas.